„Практическа педиатрия“ е специализираното научно списание за педиатри и общопрактикуващи лекари. В авторската си статията Борислав Чонгов обяснява по какво се различават някои от съвременните методи за лечение на адолесцентна сколиоза. Оригиналните принципи на Катерина Шрот и италианския подход SEAS са физиотерапевтични методи. Apifix е миниинвазивна хирургична интервенция в комбинация със специфични физиотерапевтични упражнения при сколиоза.

Сколиозата е триизмерно изкривяване на гръбначния стълб и торса. Основната характеристика е латерална извивка във фронталната равнина, наблюдаваща се на рентгенова снимка и измервана с ъгъл на Cobb>10°, според критериите на Scoliosis Research Society (SRS). Комбинира се с ротация на прешлените в хоризонталната равнина и с промяна на физиологичните извивки (кифоза и лордоза) в сагиталната равнина, които най-често се изглаждат. 

Естественото протичане на сколиозата

Сколиозата може да прогресира по време на пика на растежа при навлизане на детето в пубертета, т.нар. адолесцентна възраст.

Лечението на идиопатичната сколиоза е мултидисциплинарно. Назначаването и проследяването на лечението се извършва от ортопед. Според критериите на SRS и Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT):

• леки криви до 20° се лекуват със специфични физиотерапевтични упражнения; 
• при криви от 20° до 40° основното лечение е с корсет, комбинирано с физиотерапевтични упражнения;
• при криви над 50° лечението е оперативно.

Необходимостта от провеждане на лечение произлиза от естественото протичане на сколиозата и потенциала й за прогресия. Според Bunuel рискът от прогресия преди навлизане в пубертета е 20% за ъгъл на Cobb 10°, 60% за ъгъл на Cobb 20° и 90% за ъгъл на Cobb 30°. По време на пиковия растеж на скелета (костна възраст 13 години), рискът от прогресия е 10% за ъгъл на Cobb 10°, 30% за ъгъл на Cobb 20° и 60% за ъгъл на Cobb 30°. При по-късни стадии на пубертет (знак за костна зрялост на Risser минимум 2) рискът от прогресиране намалява значително и възлиза на 2% за ъгъл на Cobb 10°, 20% за ъгъл на Cobb 20° и 30% за ъгъл на Cobb 30°.

МЕтод на Катарина Шрот

През 1921 г. в Майсен, Германия, Катарина Шрот (Katharina Schroth) за първи път обръща внимание за необходимостта от самостоятелна корекция в трите равнини на гръбначния стълб и торса. Самата авторка е била със сколиоза и е лекувана с корсет. Започнала като автотренинг, методиката се разширява с пациенти, работени индивидуално и в групи.

Първоначалната идея е методологично доразвита от Криста Линърт Шрот (Krista Lehnert-Schroth), която през 1973 г. публикува „Dreidimensionale Scoliose-Behandlung“. Огромен принос за популяризирането и доусъвършенстването на метода има д-р Мануел Риго (Manuel Rigo). През 2009 г. той основава Barcelona Scoliosis Physical Therapy School (BSPTS). Сред заслугите му се нареждат и усъвършенстването на корсетите на Cheneau и създаването на класификация, която се ползва едновременно от ортопедични техници и физиотерапевти.

В България методът е въведен в УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев” през 2014

УПРАЖНЕНИЯ и техники според принципите на Шрот

Първият принцип на Schroth e самостоятелно надлъжно изтегляне на торса при стабилен таз. Изтеглянето е увеличаване на височината на пациента, колкото е възможно с помощта на собствените му мускули. 

Асиметрично сагитално разширяване с дихателни механизми за деротация е вторият специфичен принцип (…) За по-добро разбиране на този принцип изкривяването се онагледява с помощта на схема от блокове. Познат е като „ротационно дишане на Schroth“.

Мануално-мобилизационни и вербални техники за подпомагане на корекцията. Свързани са с проприоцептивни и екстероцептивни стимули, комбинирани с визуална обратна връзка в система от огледала. (…)

Упражнения за стабилизиране на корекцията. Стабилизацията се постига с помощта на изометрична контракция по време на фазата на издишване. Пациентът се старае да поддържа най-добрата си възможна корекция с помощта на плавно прогресираща мускулна контракция. Мускулното напрежение е изометрично само от теоретична гледна точка. На практика скъсените мускули работят в ексцентрично-изометричен режим, а удължените мускули – в концентрично-изометричен режим. За генериране на допълнително мускулно напрежение пациентите използват различни уреди като щеки, гимнастическа стена, столове и т.н.

Резултати от първоначалното прилагане на метода на Шрот

През 2016 г. екип на УСБАЛО „Проф. Б. Бойчев“ публикува добри резултати от първоначалното прилагане на метода в България:

• при 48% се отчита подобрение;
• при 33% стабилизиране и само при 19% прогресия на кривата.
• най-съществено подобрение е отчетено в групата със средни към тежки сколиози (35o–45o) с намаляване на средната стойност на ъгъл на Cobb от 37.4o±2.7o преди терапията до 28.1o±2.4o (p<0.001) в края на проследяването.

При проследяване на 128 деца в рамките на едноседмично обучение в корекция индексът на симетрия POTSI (Posterior Trunk Symmetry Index) се подобрява при всички, независимо от типа и големината на изкривяването.

Метод SEAS

Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS) е разработен в Италия от Istituto Scientifico Italiano COlonna vertebrale (ISICO). Проучванията датират от 60-те години на миналия век, когато Антонио Негрини (Antonio Negrini) създава “Centro Scoliosi Negrini”.

Първоначално упражненията са базирани на френския метод Lion approach, а през 2006 г. се утвърждава методът SEAS. Първото обучение на физиотерапевти в България се проведе през април 2018 г. лично от директора на ISICO и основател на методиката Микеле Романо (Michele Romano).

Прилики с Лионската школа

Методът SEAS запазва някои принципи от Лионската школа:

• информираност на пациентите за наличното изкривяване;
• обучение на пациента в независима и самостоятелна корекция;
• използване на упражнения, при които се предизвикват равновесни реакци
• използване на корсета като помощно средство за заучаване на самостоятелната корекция и правилното извършване на упражненията.

Разлики с Лионската школа

Основните разлики на SEAS, които го отличават от подхода на Лион, са:

• активна триизмерна самостоятелна корекция, вместо изолирано самостоятелно изтегляне на торса;
• стабилизация на гръбнака, основана на актуалната физиотерапевтична литература;
• проследяване на автоматичния рефлексен отговор, а именно подсъзнателна самокорекция, която трябва да помогне за постигане на по-добра интеграция в ежедневието;
• когнитивно-поведенчески подход към пациента за приемане и изпълнение на лечението;
• вариабилност при изпълнението на упражненията вместо абсолютна повтаряща се точност на движенията.

 упражнения и техники според SEAS

В основата на SEAS стои специфичната активна самостоятелна корекция. Тя може да бъде определена като най-добрата възможна корекция, постигната самостоятелно от пациента. SEAS не залага на използването на допълнителни уреди или инструменти, улесняващи самостоятелната корекция. Уредите се ползват при упражненията, които целят затрудняване на корекцията.

За постигане на правилна самостоятелна корекция се извършват клинични измервания:

• със сколиометър се отчита ъгъла на ротация на торса;
• с помощта на отвес се отчитат промените в сагиталниталната равнина и изместването на C7 шиен прешлен спрямо централната сакрална ос във фронтална равнина.

С помощта на фотографии отпред, отзад и в профил се демонстрира на пациента неговата асиметрична стойка. Отчитат се разликата на талийните триъгълници, височината на раменете, мишничните гънки и позицията на таза. (…)

Следващият етап в метода SEAS са упражненията. Те са движения със или без уреди, чрез които се цели затрудняване на корекцията. (…)

ISICO и SOSORT препоръчват пациентите да не спират със спортните активности, които практикуват, и да бъдат изпълнявани по възможност с корсета (например загрявката). Това е много важен момент за психо-емоционалното им състояние и запазването на социалните им активности.

Метод Apifix

Миниинвазивна хирургична интервенция в комбинация с физиотерапевтични специализирани упражнения. ApiFix е разработен от екип в Израел под ръководството на Ижар Фломан (Yizhar Floman) и се въвежда през 2014 г.

В България първата операция е извършена от екипа на В.Яблански заедно с Фломан през март 2017 г. Устройството е разработено за пациенти, които са гранични според класификацията за лечение – при тях корсетолечението може да се окаже неефективно, а все още да е рано да се пристъпи към стандартна хирургия. (…)

Показани са пациенти в адолесцентна възраст с идиопатична сколиоза с единични гръдни или гръдно-поясни криви преди края на скелетното съзряване с ъгъл на Cobb между 40o и 60o. Сколиотичната крива трябва да бъде гъвкава и да намалява под 35o ъгъл на Cobb при латерален наклон под рентгенов контрол. (…)

 Поставеният ApiFix функционира като „вътрешен корсет“. Стабилизира се кривата, без да ограничаваподвижността и растежа на прешлена.

След поставянето му се започва с ранни следоперативни упражнения за активация и допълнително удължаване на механизма. Активната кинезитерапия започва от втората следоперативна седмица.

Прилага се масаж на напрегната паравертебрална мускулатура. Мобилизиране на напрегнатия шиен дял. (…)

упражнения след Apifix хирургия

Първото упражнение е от изходно положение страничен лег върху foam roller или мека пилатес топка. Постепенно се включват и останалите 4 специфични за активиране и удължаване на устройството ApiFix упражнения.

Програмата се изпълнява всекидневно от втора до осма следоперативна седмица. Два пъти седмично се посещава физиотерапевт, който дава задачи и упражнения за вкъщи.

От осма следоперативна седмица до края на шестия месец се продължава с петте специфични ApiFix упражнения, като се добавят и коригиращи упражнения за трите равнини по специализирана методика (Schroth, SEAS) от обучен и сертифициран физиотерапевт.

първоначални данни

Първоначалните данни, демонстрирани от Floman, показват 45°±8°, коригирани до 25°±8° в края на проследяването. Резултатите, получени в България, демонстрират коригиране на тежки криви 62°±2° до задоволителните резултати от 42°±2° в края на проследяването. Оперираните пациенти са с първоначални гранични показатели поради което резултатите, които получихме не са задоволителни.

Пълният текст можете да прочетете в специализираното научно списание за педиатри и общопрактикуващи лекари „Практическа педиатрия“.

Библиография
1. Чонгов, Б., Яблански, В., Джеров, А. Физиотерапия при ApiFix® мини-инвазивна хирургия на адолесцентна идиопатична сколиоза – начален опит в България. Медицина и спорт. 3-4. 2018. 30-33.
2. Чонгов, Б., Алексиев, В. Метод на Schroth при лечението на адолесцентна идиопатична сколиоза. Bul. J. Ortop. Trauma. 3. 2017. 127-137.
3. Bunuel, W.P. The natural history of idiopathic scoliosis before sceletal ma-turity. Spine. 1986. 11: 774-76.
4. Chongov, B., Alexiev, V., Georgiev, H., Kalinov, K., Dimitrova, E. Correlation between scoliosis deformity type and trunk symmetry before and after Schroth physiotherapeutic exercises. Comptes rendus de l’Académie bulgare des Sciences. 2017. 70, (10), 1455-1462.
5. Floman, Y., Burnei, G., Gavriliu, S. at all. Surgical management of moderate adolescent idiopathic scoliosis with ApiFix®: a short peri- apical fixation followed by post-operative curve reduction with exercises. Scoliosis. 2015, Feb 5. 10:4.